Vliegbrevet voor chirurgen

Hoe eenvoudiger de instrumenten, hoe beter, stelt prof.dr. Jenny Dankelman. En net als piloten, moeten medici eerst droog oefenen, op een operatiesimulator.

Gezocht: kritische chirurgen. rtsen die ingenieurs over hun schouder mee laten kijken tijdens een sleutelgatoperatie, die zich kwetsbaar opstellen. Ze moeten vertellen wat ze moeilijk vinden en nadenken over wat er aan hun operatiemethode nog te verbeteren is.

,,We willen problemen aanpakken die uit de kliniek komen, niet per se technische hoogstandjes ontwikkelen”, vertelt prof.dr. Jenny Dankelman, een van de projectleiders van het dioc-programma Minimally invasive surgery and interventional techniques. ,,Hoe eenvoudiger de instrumenten zijn, hoe beter. En de kosten moeten laag blijven. Tenminste, als je wilt dat veel ziekenhuizen ze gaan gebruiken.”

Robots zijn uit den boze. In de buik zitten namelijk allemaal zachte weefsels, geen stevige botten die kunnen dienen als oriëntatiepunten. ,,Dan durf je het chirurgenwerk nooit aan een robot over te laten, want je weet niet hoe je hem moet aansturen”, vertelt Dankelman, die op de TU eind vorig jaar tot Van Leeuwenhoekhoogleraar werd benoemd vanwege haar goede onderzoeksprestaties. ,,Medische robots maken is met ons TU-budget overigens ook helemaal niet mogelijk. Daar is een kapitaalkrachtige industrie mee bezig.”

De in het Amsterdams Medisch Centrum (AMC) ontwikkelde instrument positioner is een goed voorbeeld van een eenvoudig instrument waar chirurgen graag mee werken. ,,Ik ben er dik tevreden mee dat uit ons onderzoek blijkt dat een simpele arm goed werkt”, vertelt Dankelman.

Chirurg dr. Laurents Stassen opereerde zo’n vijfenveertig keer met de eenvoudige houders, waarmee hij zijn instrumenten op de juiste plaats in de buik kan aanbrengen en vasthouden. Stassen werkt in het Reinier de Graafgasthuis in Delft en zag de instrument positioner zijn operatieassistente vervangen tijdens sleutelgatoperaties . ,,Operatieassistenten houden normaliter de camera vast tijdens het opereren en bepalen daardoor wat ik zie. Met het nieuwe instrument bepaal ik het zelf en het staat nog stabieler ook. Immers, een mens beweegt toch altijd een beetje.”

Muis

Sleutelgatchirurgie, officieel minimally invasive surgery genoemd, is nog een relatieve jonge ontwikkeling in de medische wereld. In 1990 vond de eerste galblaasoperatie op deze manier in Nederland plaats. Voor driekwart van de galblaasoperaties hoeft de patiënt tegenwoordig niet meer opengesneden te worden, een klein gaatje is genoeg. ,,Vroeger bleef je na zo’n operatie een week in het ziekenhuis, nu kan je na één dag naar huis”, zegt Dankelman.

Voor de chirurg is de operatie echter complex. Hij kan niet precies zien en voelen waar hij mee bezig is. Zijn oog-handcoördinatie is anders en lange, stijve instrumenten beperken zijn vrijheid. ,,Draai je muis maar eens negentig graden. Dan is het heel lastig je computer te bedienen. Chirurgen leren het wel, vaak zelfs heel goed. Het kost ze alleen veel tijd”, weet Dankelman.

Intussen heeft de sleutelgattechniek voor buikoperaties in Nederland nog niet zo’n hoge vlucht genomen. In 1999 kozen chirurgen slechts in zeventien procent van liesbreukoperaties en inminder dan tien procent van de blindedarm- of dikke darmoperaties voor een klein gaatje.

Het zijn dan ook lastige operaties, waarbij een chirurg met lange tangetjes probeert de darm voorzichtig te manipuleren. ,,Knijpt hij te hard in de handvatten buiten de buik, dan kan hij een gaatje in de darm maken”, vertelt Dankelman. En dat levert ellende. Een ontsteking is dan vaak het gevolg, omdat de darminhoud in de buikholte terechtkomt.

Patiënten gaan graag snel naar huis zonder een flinke jaap in hun buik, ook bij complexe operaties. De vraag is echter of chirurgen zulke operaties in de operatiekamer kunnen leren. Om de veiligheid van patiënten bij zulke complexe operaties te verbeteren, moeten chirurgen buiten de operatiekamer oefenen op een simulator, meent Dankelman. Chirurg Stassen beaamt dit, zeker nu chirurgen tijdens hun opleiding minder uren praktijkervaring op hoeven doen.

Kraaltjes

Sommigen trainen nu al met een soort kistje. Van de buitenkant zie je niet dat er bijvoorbeeld kraaltjes in liggen of stukjes van een kunststof operatiehandschoen. Er steken staven uit met aan het eind handvatten die iets weg hebben van handvatten van een schaar. Aan het andere eind zit een tangetje of een schaartje. Tijdens een training proberen chirurgen de kraaltjes te verplaatsen en de stukjes kunststof aan elkaar te hechten, terwijl ze alleen via een monitor zien wat ze aan het doen zijn in het kistje.

Zo oefenen chirurgen hun oog-handcoördinatie voor ingewikkelde sleutelgatoperaties, maar lang niet alle ziekenhuizen hebben zo’n dure opstelling tot hun beschikking.

Trainen kan makkelijker en goedkoper, denken TU’ers, zonder bijvoorbeeld die dure miniatuurcamera en zonder aparte monitor, maar gewoon met een normale pc. ,,We hebben nu een handvat van een instrument op een muis gezet waarmee een chirurg taken kan uitvoeren via een computersimulatie.” Dit is nog maar een eerste stap. ,,We testen nu in het Reinier de Graafziekenhuis of chirurgen die hiermee hebben geoefend sneller handelingen in het kistje kunnen uitvoeren.”

Chirurgen moeten niet alleen trainen voor hun eerste operatie op een echte patiënt, ze zouden eigenlijk net als piloten regelmatig moeten terugkomen om te laten zien dat ze hun vak nog beheersen, als het aan Dankelman ligt. ,,We weten nu alleen nog niet hoe je goed kan controleren of chirurgen hun handvaardigheden op peil houden.” In een nieuw dioc, dat zich meer op de veiligheidsaspecten richt, hoopt Dankelman met dit onderwerp aan de slag te gaan.

Daarnaast ziet Dankelman er wel iets in om protocollen te ontwikkelen waarin staat wat een chirurg moet doen als er iets is fout gegaan. ,,Net als in de vliegtuigindustrie zouden chirurgen die fout moeten melden en voorkomen dat het nog een keer gebeurt.”

Netjes

Samenwerken met clinici is lastig en kost de Delftse ingenieurs veel tijd. Ze verzetten soms op het laatste moment een afspraak. Logisch, want patiënten gaan altijd voor. ,,En je moet de terminologie die chirurgen gebruiken je helemaal eigen maken. Een gesprek of een operatie goed volgen, vereist veel anatomische kennis.” In totaal bezocht Dankelman, die zelf wiskunde studeerde, zo’n dertig operaties.

Chirurgen hebben een andere manier van werken dan ingenieurs, ontdekte ze. Ze hebben de handigheid om allerlei onverwachte problemen snel op te lossen, omdat ze vaak met veel onzekerheden te maken hebben. Iedere patiënt is immers anders. De ingenieur werkt daarentegen graag aan een perfecte oplossing van een netjes gedefinieerd probleem.

,,Om met de chirurgen in gesprek te blijven bedenken we soms vast oplossingen voor kleineprobleempjes. Dat is dan voor ons technisch-wetenschappelijk misschien niet zo interessant, maar helpt wel de relatie in stand houden.”

Chirurg Stassen is tevreden over de samenwerking met de ingenieurs. ,,Ook al versta ik de techneutentaal niet, toch liep de samenwerking plezierig. Als je wordt gedreven door een gezamenlijk belangstelling, dan loopt de communicatie snel wel goed.”

Buikoperaties uitvoeren via een paar kleine gaatjes in de buik is een lastig kunstje. Voor een buik vol met zachte weefsels is een robot uit den boze. Hoe eenvoudiger de instrumenten, hoe beter, stelt prof.dr. Jenny Dankelman. En net als piloten, moeten medici eerst droog oefenen, op een operatiesimulator.

Gezocht: kritische chirurgen. rtsen die ingenieurs over hun schouder mee laten kijken tijdens een sleutelgatoperatie, die zich kwetsbaar opstellen. Ze moeten vertellen wat ze moeilijk vinden en nadenken over wat er aan hun operatiemethode nog te verbeteren is.

,,We willen problemen aanpakken die uit de kliniek komen, niet per se technische hoogstandjes ontwikkelen”, vertelt prof.dr. Jenny Dankelman, een van de projectleiders van het dioc-programma Minimally invasive surgery and interventional techniques. ,,Hoe eenvoudiger de instrumenten zijn, hoe beter. En de kosten moeten laag blijven. Tenminste, als je wilt dat veel ziekenhuizen ze gaan gebruiken.”

Robots zijn uit den boze. In de buik zitten namelijk allemaal zachte weefsels, geen stevige botten die kunnen dienen als oriëntatiepunten. ,,Dan durf je het chirurgenwerk nooit aan een robot over te laten, want je weet niet hoe je hem moet aansturen”, vertelt Dankelman, die op de TU eind vorig jaar tot Van Leeuwenhoekhoogleraar werd benoemd vanwege haar goede onderzoeksprestaties. ,,Medische robots maken is met ons TU-budget overigens ook helemaal niet mogelijk. Daar is een kapitaalkrachtige industrie mee bezig.”

De in het Amsterdams Medisch Centrum (AMC) ontwikkelde instrument positioner is een goed voorbeeld van een eenvoudig instrument waar chirurgen graag mee werken. ,,Ik ben er dik tevreden mee dat uit ons onderzoek blijkt dat een simpele arm goed werkt”, vertelt Dankelman.

Chirurg dr. Laurents Stassen opereerde zo’n vijfenveertig keer met de eenvoudige houders, waarmee hij zijn instrumenten op de juiste plaats in de buik kan aanbrengen en vasthouden. Stassen werkt in het Reinier de Graafgasthuis in Delft en zag de instrument positioner zijn operatieassistente vervangen tijdens sleutelgatoperaties . ,,Operatieassistenten houden normaliter de camera vast tijdens het opereren en bepalen daardoor wat ik zie. Met het nieuwe instrument bepaal ik het zelf en het staat nog stabieler ook. Immers, een mens beweegt toch altijd een beetje.”

Muis

Sleutelgatchirurgie, officieel minimally invasive surgery genoemd, is nog een relatieve jonge ontwikkeling in de medische wereld. In 1990 vond de eerste galblaasoperatie op deze manier in Nederland plaats. Voor driekwart van de galblaasoperaties hoeft de patiënt tegenwoordig niet meer opengesneden te worden, een klein gaatje is genoeg. ,,Vroeger bleef je na zo’n operatie een week in het ziekenhuis, nu kan je na één dag naar huis”, zegt Dankelman.

Voor de chirurg is de operatie echter complex. Hij kan niet precies zien en voelen waar hij mee bezig is. Zijn oog-handcoördinatie is anders en lange, stijve instrumenten beperken zijn vrijheid. ,,Draai je muis maar eens negentig graden. Dan is het heel lastig je computer te bedienen. Chirurgen leren het wel, vaak zelfs heel goed. Het kost ze alleen veel tijd”, weet Dankelman.

Intussen heeft de sleutelgattechniek voor buikoperaties in Nederland nog niet zo’n hoge vlucht genomen. In 1999 kozen chirurgen slechts in zeventien procent van liesbreukoperaties en inminder dan tien procent van de blindedarm- of dikke darmoperaties voor een klein gaatje.

Het zijn dan ook lastige operaties, waarbij een chirurg met lange tangetjes probeert de darm voorzichtig te manipuleren. ,,Knijpt hij te hard in de handvatten buiten de buik, dan kan hij een gaatje in de darm maken”, vertelt Dankelman. En dat levert ellende. Een ontsteking is dan vaak het gevolg, omdat de darminhoud in de buikholte terechtkomt.

Patiënten gaan graag snel naar huis zonder een flinke jaap in hun buik, ook bij complexe operaties. De vraag is echter of chirurgen zulke operaties in de operatiekamer kunnen leren. Om de veiligheid van patiënten bij zulke complexe operaties te verbeteren, moeten chirurgen buiten de operatiekamer oefenen op een simulator, meent Dankelman. Chirurg Stassen beaamt dit, zeker nu chirurgen tijdens hun opleiding minder uren praktijkervaring op hoeven doen.

Kraaltjes

Sommigen trainen nu al met een soort kistje. Van de buitenkant zie je niet dat er bijvoorbeeld kraaltjes in liggen of stukjes van een kunststof operatiehandschoen. Er steken staven uit met aan het eind handvatten die iets weg hebben van handvatten van een schaar. Aan het andere eind zit een tangetje of een schaartje. Tijdens een training proberen chirurgen de kraaltjes te verplaatsen en de stukjes kunststof aan elkaar te hechten, terwijl ze alleen via een monitor zien wat ze aan het doen zijn in het kistje.

Zo oefenen chirurgen hun oog-handcoördinatie voor ingewikkelde sleutelgatoperaties, maar lang niet alle ziekenhuizen hebben zo’n dure opstelling tot hun beschikking.

Trainen kan makkelijker en goedkoper, denken TU’ers, zonder bijvoorbeeld die dure miniatuurcamera en zonder aparte monitor, maar gewoon met een normale pc. ,,We hebben nu een handvat van een instrument op een muis gezet waarmee een chirurg taken kan uitvoeren via een computersimulatie.” Dit is nog maar een eerste stap. ,,We testen nu in het Reinier de Graafziekenhuis of chirurgen die hiermee hebben geoefend sneller handelingen in het kistje kunnen uitvoeren.”

Chirurgen moeten niet alleen trainen voor hun eerste operatie op een echte patiënt, ze zouden eigenlijk net als piloten regelmatig moeten terugkomen om te laten zien dat ze hun vak nog beheersen, als het aan Dankelman ligt. ,,We weten nu alleen nog niet hoe je goed kan controleren of chirurgen hun handvaardigheden op peil houden.” In een nieuw dioc, dat zich meer op de veiligheidsaspecten richt, hoopt Dankelman met dit onderwerp aan de slag te gaan.

Daarnaast ziet Dankelman er wel iets in om protocollen te ontwikkelen waarin staat wat een chirurg moet doen als er iets is fout gegaan. ,,Net als in de vliegtuigindustrie zouden chirurgen die fout moeten melden en voorkomen dat het nog een keer gebeurt.”

Netjes

Samenwerken met clinici is lastig en kost de Delftse ingenieurs veel tijd. Ze verzetten soms op het laatste moment een afspraak. Logisch, want patiënten gaan altijd voor. ,,En je moet de terminologie die chirurgen gebruiken je helemaal eigen maken. Een gesprek of een operatie goed volgen, vereist veel anatomische kennis.” In totaal bezocht Dankelman, die zelf wiskunde studeerde, zo’n dertig operaties.

Chirurgen hebben een andere manier van werken dan ingenieurs, ontdekte ze. Ze hebben de handigheid om allerlei onverwachte problemen snel op te lossen, omdat ze vaak met veel onzekerheden te maken hebben. Iedere patiënt is immers anders. De ingenieur werkt daarentegen graag aan een perfecte oplossing van een netjes gedefinieerd probleem.

,,Om met de chirurgen in gesprek te blijven bedenken we soms vast oplossingen voor kleineprobleempjes. Dat is dan voor ons technisch-wetenschappelijk misschien niet zo interessant, maar helpt wel de relatie in stand houden.”

Chirurg Stassen is tevreden over de samenwerking met de ingenieurs. ,,Ook al versta ik de techneutentaal niet, toch liep de samenwerking plezierig. Als je wordt gedreven door een gezamenlijk belangstelling, dan loopt de communicatie snel wel goed.”