Ruim baan voor de doemdenkers

Volgens Van Poortvliet zijn risico’s daarom niet alleen te beheersen door technische maatregelen te nemen. Het gebrek aan doortastendheid in de scheepvaartsector illustreert dat. ,,Daar was zwart op wit geformuleerd dat er problemen waren. Toch is er niets veranderd. Het doorvoeren van maatregelen is tenslotte alleen maar mogelijk als de managementstructuur van een organisatie dat toelaat. Als je wilt begrijpen hoe rampen ontstaan, kun je dus niet volstaan met het bekijken van het technische systeem of het falen van een individuele werknemer. Je moet de hele organisatie bekijken.”

Om inzicht in deze materie te krijgen, bekeek de promovendus hoe de transportsector met veiligheidsrisico’s omgaat. Daarbij beperkte hij zich tot personenvervoer over spoor, zee en door de lucht. ,,Vanwege het grote aantal reisbewegingen gaat er bij personenvervoer nogal eens wat mis”, verklaart Van Poortvliet. ,,Zestig procent van de grote rampen vindt plaats in het personenvervoer. Datgeeft de relevantie voor nader onderzoek wel aan.”

Dit onderzoeksobject is ook methodologisch gezien een handige keuze, bekent hij. ,,Je wilt tenslotte ook een beetje kunnen kwantificeren. En het klinkt cru, maar slachtoffers in personenvervoer zijn vrij goed met elkaar te vergelijken. Dat is een kwestie van tellen. Milieuschade na een olieramp is veel moeilijker in getallen uit te drukken.”

Door middel van interviews en literatuuronderzoek ging Van Poortvliet na hoe de drie transportsectoren risico’s afhandelen en welke gevolgen dit voor de veiligheid heeft. Daarbij besteedde hij vooral aandacht aan de manier waarop partijen met elkaar omgaan. ,,Risicomanagement is ook een sociaal-politiek proces. Je moet weten wie er wat in de melk te brokkelen heeft, welke relaties de betrokkenen met elkaar onderhouden, wat de omgevingsfactoren zijn et cetera. Daardoor begin je langzaam te begrijpen waarom mensen in een sector zich op een bepaalde manier gedragen.”

Dat de rampen met de Herald en de Estonia konden plaatsvinden, kwam mede omdat de scheepsvaartsector vooral druk was met het halen van de bestaande veiligheidsnormen. Zaken die niet in de normen stonden werden daardoor stelselmatig verwaarloosd. Bovendien konden alle voorkomende incidenten verklaard worden met technische gebreken en menselijk falen. Oorzaken waar het ongevallenonderzoek toch al op gespitst was, en die dus keer op keer boven kwamen drijven.

Deze self-fulfilling prophecy leidde de aandacht weg van enkele ontwerpfouten die de Herald en de Estonia later fataal werden. De voorschriften van na de ramp met de Herald, stelden bijvoorbeeld geen norm voor het maximale volume boven de waterlijn. Bij een te groot volume kan een schip topzwaar worden. ,,Vaak wordt er op de rand van de veiligheidsnormen gebalanceerd. De kloof tussen de wenselijke en de eigenlijke situatie wordt door de jaren heen steeds groter. Dat kun je niet met één pakket normen weer ongedaan maken.”

De promovendus concludeert dan ook dat risicomanagement gebaseerd op het halen van standaards rampen juist waarschijnlijker maakt. De kans dat er geen lering getrokken wordt uit incidenten is immers levensgroot, aangezien dit systeem een blinde vlek heeft voor alles wat buiten de normen valt. Verder kunnen andere transportsectoren nog wat leren van de manier waarop de luchtvaartbranche de veiligheid waarborgt.

,,Binnen de luchtvaart heb je groepen die zich specifiek met veiligheid bezig houden”, weet Van Poortvliet. ,,Meestal worden die mensen erg vervelend gevonden, want ze hebben altijd wel ergens commentaar op. Maar juist bij risico’s met kleine kansen en grote gevolgen heb je een groepje mensen nodig dat zich er voortdurend druk over maakt. Onregelmatigheden worden sneller opgemerkt, en daaruit kun je ook informatie halen waarmee je meer greep op de bedrijfsvoering krijgt.”

Het grootste voordeel van zo’n clubje betaalde doemdenkers is dat ze een sector in staat stellen te leren van rampen en incidenten. ,,Ik heb veel van die mensen geïnterviewd. Het viel me op ze vaak in worst-casescenario’s denken”, aldus Van Poortvliet. ,,Maar ze analyseren alle mogelijke problemen wel structureel en hebben tevens de geloofwaardigheid die nodig is om een manager duidelijk te maken waarom hij die extra miljoenen guldens toch moet uitgeven.”

Toch staan deze groepen ook in de luchtvaartsector op de tocht, weet Van Poortvliet. ,,De kosten van veiligheidsmaatregelen lopen altijd voor de baten uit. Helaas is het rendement van zo’n groep onzichtbaar en ze kunnen ook nooit claimen dat ze een ramp hebben voorkomen. Nut en noodzaak zijn daarom moeilijk aan te tonen. Maar ik weet zeker dat een sector het slechter zal doen zonder zo’n groep.” Kortom: ruim baan voor de doemdenkers, voor ze gelijk krijgen.

,

Het was buitengewoon slecht weer op de Baltische Zee, 28 september 1994. Onophoudelijk beukten zware golven op de boegdeuren van de roll-on/roll-offveerboot Estonia. Op papier een veilig ontwerp, in werkelijkheid een gemankeerd concept dat niettemin al jaren geen problemen had opgeleverd.

Die dag bleek de ontwerpfout fataal. Eén van de boegdeuren werd opengerukt. Door een grote kier onder de waterlijn zoog het schip zeewater naar binnen. De kapitein wist nog een kort ‘mayday’-bericht te verzenden, maar de Estonia gleed al snel uit het zicht van de radarschermen in het donkere, ijskoude water. Een moderne Titanic-ramp voltrok zich. In enkele minuten vonden 852 mensen de dood.

Een wrang voorval, zeker na het ongeval met de Herald of Free Enterprise. Die kapseisde in 1987 onder vergelijkbare omstandigheden. Na deze ramp, waarbij 191 doden vielen, werden onder grote publieke druk snel de veiligheidsnormen voor veerboten aangescherpt. Maar deze maatregelen kunnen de toets der kritiek niet doorstaan, meent ir. Ab van Poortvliet.

,,Hadden ze er maar wat langer over nagedacht”, verzucht de onderzoeker, die dinsdag bij Technische Bestuurskunde promoveerde op een proefschrift over risicomanagement bij personenvervoer. ,,Omdat de Herald een Brits schip was, heeft men maatregelen getroffen die nadruk leggen op de Engelse situatie. Vanwege de drukke Kanaalroute is toen veel aandacht besteed aan de botsveiligheid. Een grondige risicoanalyse van de constructie van roll-on/roll-offschepen heeft echter niet plaatsgevonden.”

Bij de Estonia waren zelfs de Engelse veiligheidsmaatregelen niet doorgevoerd. Toch betwijfelt Van Poortvliet of deze erger hadden kunnen voorkomen. ,,Als je de verdeling van de waterdichte schotten in het nieuwe ontwerp bekijkt, zie je dat water op het autodek nog steeds tot ernstige problemen kan leiden.”

Opmerkelijk genoeg toonden risicoanalyses aan begin van de jaren tachtig al aan dat de boegdeurconstructie van veel veerboten niet deugdelijk was. Van Poortvliet: ,,Dat was zelfs voor de ramp met de Herald al bekend. Maar de aanbevelingen uit die onderzoeken zijn gewoonweg niet geïmplementeerd. De hoofdreden hiervoor is uiterst triviaal: er was al tijden geen ramp in Europa gebeurd. Bovendien kon iedereen aantonen dat ze de veiligheidsnormen ruimschoots gehaald hadden. Maar als je schip op papier veilig is en er zich desondanks een ramp voltrekt, dan is er iets mis met je papieren veiligheid.”

Volgens Van Poortvliet zijn risico’s daarom niet alleen te beheersen door technische maatregelen te nemen. Het gebrek aan doortastendheid in de scheepvaartsector illustreert dat. ,,Daar was zwart op wit geformuleerd dat er problemen waren. Toch is er niets veranderd. Het doorvoeren van maatregelen is tenslotte alleen maar mogelijk als de managementstructuur van een organisatie dat toelaat. Als je wilt begrijpen hoe rampen ontstaan, kun je dus niet volstaan met het bekijken van het technische systeem of het falen van een individuele werknemer. Je moet de hele organisatie bekijken.”

Om inzicht in deze materie te krijgen, bekeek de promovendus hoe de transportsector met veiligheidsrisico’s omgaat. Daarbij beperkte hij zich tot personenvervoer over spoor, zee en door de lucht. ,,Vanwege het grote aantal reisbewegingen gaat er bij personenvervoer nogal eens wat mis”, verklaart Van Poortvliet. ,,Zestig procent van de grote rampen vindt plaats in het personenvervoer. Datgeeft de relevantie voor nader onderzoek wel aan.”

Dit onderzoeksobject is ook methodologisch gezien een handige keuze, bekent hij. ,,Je wilt tenslotte ook een beetje kunnen kwantificeren. En het klinkt cru, maar slachtoffers in personenvervoer zijn vrij goed met elkaar te vergelijken. Dat is een kwestie van tellen. Milieuschade na een olieramp is veel moeilijker in getallen uit te drukken.”

Door middel van interviews en literatuuronderzoek ging Van Poortvliet na hoe de drie transportsectoren risico’s afhandelen en welke gevolgen dit voor de veiligheid heeft. Daarbij besteedde hij vooral aandacht aan de manier waarop partijen met elkaar omgaan. ,,Risicomanagement is ook een sociaal-politiek proces. Je moet weten wie er wat in de melk te brokkelen heeft, welke relaties de betrokkenen met elkaar onderhouden, wat de omgevingsfactoren zijn et cetera. Daardoor begin je langzaam te begrijpen waarom mensen in een sector zich op een bepaalde manier gedragen.”

Dat de rampen met de Herald en de Estonia konden plaatsvinden, kwam mede omdat de scheepsvaartsector vooral druk was met het halen van de bestaande veiligheidsnormen. Zaken die niet in de normen stonden werden daardoor stelselmatig verwaarloosd. Bovendien konden alle voorkomende incidenten verklaard worden met technische gebreken en menselijk falen. Oorzaken waar het ongevallenonderzoek toch al op gespitst was, en die dus keer op keer boven kwamen drijven.

Deze self-fulfilling prophecy leidde de aandacht weg van enkele ontwerpfouten die de Herald en de Estonia later fataal werden. De voorschriften van na de ramp met de Herald, stelden bijvoorbeeld geen norm voor het maximale volume boven de waterlijn. Bij een te groot volume kan een schip topzwaar worden. ,,Vaak wordt er op de rand van de veiligheidsnormen gebalanceerd. De kloof tussen de wenselijke en de eigenlijke situatie wordt door de jaren heen steeds groter. Dat kun je niet met één pakket normen weer ongedaan maken.”

De promovendus concludeert dan ook dat risicomanagement gebaseerd op het halen van standaards rampen juist waarschijnlijker maakt. De kans dat er geen lering getrokken wordt uit incidenten is immers levensgroot, aangezien dit systeem een blinde vlek heeft voor alles wat buiten de normen valt. Verder kunnen andere transportsectoren nog wat leren van de manier waarop de luchtvaartbranche de veiligheid waarborgt.

,,Binnen de luchtvaart heb je groepen die zich specifiek met veiligheid bezig houden”, weet Van Poortvliet. ,,Meestal worden die mensen erg vervelend gevonden, want ze hebben altijd wel ergens commentaar op. Maar juist bij risico’s met kleine kansen en grote gevolgen heb je een groepje mensen nodig dat zich er voortdurend druk over maakt. Onregelmatigheden worden sneller opgemerkt, en daaruit kun je ook informatie halen waarmee je meer greep op de bedrijfsvoering krijgt.”

Het grootste voordeel van zo’n clubje betaalde doemdenkers is dat ze een sector in staat stellen te leren van rampen en incidenten. ,,Ik heb veel van die mensen geïnterviewd. Het viel me op ze vaak in worst-casescenario’s denken”, aldus Van Poortvliet. ,,Maar ze analyseren alle mogelijke problemen wel structureel en hebben tevens de geloofwaardigheid die nodig is om een manager duidelijk te maken waarom hij die extra miljoenen guldens toch moet uitgeven.”

Toch staan deze groepen ook in de luchtvaartsector op de tocht, weet Van Poortvliet. ,,De kosten van veiligheidsmaatregelen lopen altijd voor de baten uit. Helaas is het rendement van zo’n groep onzichtbaar en ze kunnen ook nooit claimen dat ze een ramp hebben voorkomen. Nut en noodzaak zijn daarom moeilijk aan te tonen. Maar ik weet zeker dat een sector het slechter zal doen zonder zo’n groep.” Kortom: ruim baan voor de doemdenkers, voor ze gelijk krijgen.