Dood door zuinigheid

r. Ben Ale (veiligheidskunde). Zijn TBM-collega prof.mr.dr. Ernst ten Heuvelhof (beleidskunde) vraagt juist begrip voor de dilemma’s van de bestuurder.

Stel dat politici de veiligheid van gedetineerde asielzoekers iets minder belangrijk vinden dan het snel en goedkoop opleveren van een extra vleugel van een cellencomplex. In dat geval moeten ze die afweging in alle openheid maken en geen krokodillentranen huilen als het misgaat. Zo hard formuleerde de hoogleraar veiligheidskunde Ben Ale het afgelopen maandag in een discussie over het onderzoek naar de Schipholbrand.

In de nacht van 26 op 27 oktober 2005 greep een brand in cellencomplex Schiphol-Oost zo snel om zich heen, dat elf gedetineerde asielzoekers niet meer uit hun cel konden worden bevrijd. Ze stierven door koolmonoxidevergiftiging. Elf doden, die grotendeels of mogelijk zelfs allemaal te voorkomen waren geweest. Als de overheid maar voldoende aandacht had besteed aan de brandveiligheid, concludeerde de Onderzoeksraad voor Veiligheid (OVV) een klein jaar later. De ministers Dekker (Vrom) en Donner (Justitie) legden diezelfde dag hun functie neer. Het kabinet wilde bovendien de aanbevelingen in het rapport overnemen. Zo zullen tijdelijke gevangenissen in de toekomst mogelijk aan dezelfde veiligheidseisen moeten voldoen als permanente gevangenissen.

Ing. Jan Smeitink en ir. Paul Carstens van het onderzoeksbureau van de OVV waren naar Delft gekomen om te praten over hun elf maanden durende onderzoek. Dat leverde interessante inkijkjes op: zo vertelde projectleider Smeitink dat justitie soms de uitkomsten van het onderzoek van de OVV had afgewacht, om zelf gerichter verder te kunnen speuren. Daarnaast bleken de bij de ramp betrokken overheidsorganen sterk geneigd om elkaar de zwarte piet toe te schuiven. Carstens had uit al die pogingen zelfs een bloemlezing samengesteld.

De onderzoeksraad kreeg in de media veel lof toegezwaaid omdat de harde conclusies in het rapport niet onder politieke druk werden afgezwakt. De onafhankelijke positie van de raad, waarvoor voorzitter mr. Pieter van Vollenhoven zich sterk had gemaakt bij minister Remkes (Binnenlandse Zaken), maakte het rapport geloofwaardiger.

Smeitink vertelde over de keurig gearchiveerde getuigenverklaringen van asielzoekers over de brand tegenover de Onderzoeksraad. Die verklaringen zijn overigens voor niemand toegankelijk. Niet voor het openbaar ministerie, en niet voor een zich op de wet openbaarheid van bestuur beroepende onderzoeksjournalist.

Smeitink: “We konden de mensen die we spraken garanderen: wat u ons vertelt, zal justitie nooit onder ogen komen. Die scheiding tussen het onderzoek van het openbaar ministerie en ons onderzoek is uniek in de wereld.”

Hoe kon een klein brandje op een cel zo rampzalig eindigen? Op die cruciale vraag bestaan veel antwoorden, zo ontdekten de onderzoekers. Er was ’s nachts geen toezicht in de vleugel waar de brand uitbrak. Twee slecht getrainde bewakers op een andere vleugel hadden de brand verkeerd gelokaliseerd en de brandweer te laat ingeschakeld. Brandweerlieden verloren cruciale minuten omdat ze de cellen probeerden te bereiken via een ingang die niet meer in gebruik bleek te zijn . zonder dat de brandweer daarvan op de hoogte was gesteld. De deur van de brandende cel was open blijven staan, zodat het vuur zich sneller kon verspreiden. De installatie om rook en warmte af te voeren, werkten niet. Er was geen centrale deurontgrendeling en geen ontruimingsplan. “We hebben een tijdlijn-analyse gemaakt. Zo’n minutieuze chronologie vergt veel werk, maar het leverde een reconstructie op waar geen speld tussen te krijgen is”, aldus Smeitink.

“Uiteindelijk draagt de Dienst Justitiële Inrichtingen de grootste verantwoordelijkheid voor wat is gebeurd”, zei Smeitink. “Als overheid ben je verantwoordelijk voor de veiligheid van de mensen die je opsluit. Uit onderzoek van inspectiediensten blijkt bovendien dat de brandveiligheid bij veel justitiële inrichtingen niet in orde is.”

“Waarom luidt de conclusie van een onderzoek naar een ramp nooit: shit happens?”, vroeg beleidskundige prof.mr.dr. Ernst ten Heuvelhof (TBM) zich af. Hij noemde het ‘blindelings uitvoeren wat een onderzoekscommissie zegt’ een ‘onvruchtbare’ reactie. “In het rapport over de Schipholbrand staat dat de gemeente Haarlemmermeer ten onrechte een bouwvergunning heeft afgegeven. Als nu iemand bij die gemeente aanklopt met een bouwaanvraag die niet helemaal klopt, geven ze geen advies meer, maar verlenen ze de vergunning gewoon niet.”

Onderzoekers die concluderen dat een ongeluk te voorkomen was, moeten zich eens afvragen waarom mensen zo gehandeld hebben als ze deden, stelde Ten Heuvelhof. “Misschien heeft men snelheid zwaarder laten wegen dan kwaliteit. De vraag is dan of die trade-off verdedigbaar is.” Onderzoekers moeten zich ook niet verkijken op de smoking gun, meende Ten Heuvelhof. “In dit geval hebben verschillende instanties gewaarschuwd dat de brandveiligheid in het cellencomplex te wensen overliet. Maar een bestuurder krijgt elke dag tien waarschuwingen. En hij weet: als ik mijn budget overschrijd, word ik straks gefileerd.”

Gespreksleider prof.dr. Ferdinand Mertens (TBM) constateerde als één van de leden van de Onderzoeksraad dat het ‘heel makkelijk was geweest om een rapport te schrijven dat geen enkele impact heeft. De kunst is om je kritiek toe te spitsen op de belangrijkste punten en je aanbevelingen niet eindeloos te laten uitdijen. We hebben zelfs even overwogen geen aanbevelingen in het rapport op te nemen.”

Animatie van hoe de brand zich verspreidde in het cellencomplex op Schiphol-Oost. De afbeelding komt uit de reconstructiefilm Schipholbrand van de Onderzoeksraad voor Veiligheid. (Foto: Onderzoeksraad voor Veiligheid/ANP)

Stel dat politici de veiligheid van gedetineerde asielzoekers iets minder belangrijk vinden dan het snel en goedkoop opleveren van een extra vleugel van een cellencomplex. In dat geval moeten ze die afweging in alle openheid maken en geen krokodillentranen huilen als het misgaat. Zo hard formuleerde de hoogleraar veiligheidskunde Ben Ale het afgelopen maandag in een discussie over het onderzoek naar de Schipholbrand.

In de nacht van 26 op 27 oktober 2005 greep een brand in cellencomplex Schiphol-Oost zo snel om zich heen, dat elf gedetineerde asielzoekers niet meer uit hun cel konden worden bevrijd. Ze stierven door koolmonoxidevergiftiging. Elf doden, die grotendeels of mogelijk zelfs allemaal te voorkomen waren geweest. Als de overheid maar voldoende aandacht had besteed aan de brandveiligheid, concludeerde de Onderzoeksraad voor Veiligheid (OVV) een klein jaar later. De ministers Dekker (Vrom) en Donner (Justitie) legden diezelfde dag hun functie neer. Het kabinet wilde bovendien de aanbevelingen in het rapport overnemen. Zo zullen tijdelijke gevangenissen in de toekomst mogelijk aan dezelfde veiligheidseisen moeten voldoen als permanente gevangenissen.

Ing. Jan Smeitink en ir. Paul Carstens van het onderzoeksbureau van de OVV waren naar Delft gekomen om te praten over hun elf maanden durende onderzoek. Dat leverde interessante inkijkjes op: zo vertelde projectleider Smeitink dat justitie soms de uitkomsten van het onderzoek van de OVV had afgewacht, om zelf gerichter verder te kunnen speuren. Daarnaast bleken de bij de ramp betrokken overheidsorganen sterk geneigd om elkaar de zwarte piet toe te schuiven. Carstens had uit al die pogingen zelfs een bloemlezing samengesteld.

De onderzoeksraad kreeg in de media veel lof toegezwaaid omdat de harde conclusies in het rapport niet onder politieke druk werden afgezwakt. De onafhankelijke positie van de raad, waarvoor voorzitter mr. Pieter van Vollenhoven zich sterk had gemaakt bij minister Remkes (Binnenlandse Zaken), maakte het rapport geloofwaardiger.

Smeitink vertelde over de keurig gearchiveerde getuigenverklaringen van asielzoekers over de brand tegenover de Onderzoeksraad. Die verklaringen zijn overigens voor niemand toegankelijk. Niet voor het openbaar ministerie, en niet voor een zich op de wet openbaarheid van bestuur beroepende onderzoeksjournalist.

Smeitink: “We konden de mensen die we spraken garanderen: wat u ons vertelt, zal justitie nooit onder ogen komen. Die scheiding tussen het onderzoek van het openbaar ministerie en ons onderzoek is uniek in de wereld.”

Hoe kon een klein brandje op een cel zo rampzalig eindigen? Op die cruciale vraag bestaan veel antwoorden, zo ontdekten de onderzoekers. Er was ’s nachts geen toezicht in de vleugel waar de brand uitbrak. Twee slecht getrainde bewakers op een andere vleugel hadden de brand verkeerd gelokaliseerd en de brandweer te laat ingeschakeld. Brandweerlieden verloren cruciale minuten omdat ze de cellen probeerden te bereiken via een ingang die niet meer in gebruik bleek te zijn . zonder dat de brandweer daarvan op de hoogte was gesteld. De deur van de brandende cel was open blijven staan, zodat het vuur zich sneller kon verspreiden. De installatie om rook en warmte af te voeren, werkten niet. Er was geen centrale deurontgrendeling en geen ontruimingsplan. “We hebben een tijdlijn-analyse gemaakt. Zo’n minutieuze chronologie vergt veel werk, maar het leverde een reconstructie op waar geen speld tussen te krijgen is”, aldus Smeitink.

“Uiteindelijk draagt de Dienst Justitiële Inrichtingen de grootste verantwoordelijkheid voor wat is gebeurd”, zei Smeitink. “Als overheid ben je verantwoordelijk voor de veiligheid van de mensen die je opsluit. Uit onderzoek van inspectiediensten blijkt bovendien dat de brandveiligheid bij veel justitiële inrichtingen niet in orde is.”

“Waarom luidt de conclusie van een onderzoek naar een ramp nooit: shit happens?”, vroeg beleidskundige prof.mr.dr. Ernst ten Heuvelhof (TBM) zich af. Hij noemde het ‘blindelings uitvoeren wat een onderzoekscommissie zegt’ een ‘onvruchtbare’ reactie. “In het rapport over de Schipholbrand staat dat de gemeente Haarlemmermeer ten onrechte een bouwvergunning heeft afgegeven. Als nu iemand bij die gemeente aanklopt met een bouwaanvraag die niet helemaal klopt, geven ze geen advies meer, maar verlenen ze de vergunning gewoon niet.”

Onderzoekers die concluderen dat een ongeluk te voorkomen was, moeten zich eens afvragen waarom mensen zo gehandeld hebben als ze deden, stelde Ten Heuvelhof. “Misschien heeft men snelheid zwaarder laten wegen dan kwaliteit. De vraag is dan of die trade-off verdedigbaar is.” Onderzoekers moeten zich ook niet verkijken op de smoking gun, meende Ten Heuvelhof. “In dit geval hebben verschillende instanties gewaarschuwd dat de brandveiligheid in het cellencomplex te wensen overliet. Maar een bestuurder krijgt elke dag tien waarschuwingen. En hij weet: als ik mijn budget overschrijd, word ik straks gefileerd.”

Gespreksleider prof.dr. Ferdinand Mertens (TBM) constateerde als één van de leden van de Onderzoeksraad dat het ‘heel makkelijk was geweest om een rapport te schrijven dat geen enkele impact heeft. De kunst is om je kritiek toe te spitsen op de belangrijkste punten en je aanbevelingen niet eindeloos te laten uitdijen. We hebben zelfs even overwogen geen aanbevelingen in het rapport op te nemen.”

Animatie van hoe de brand zich verspreidde in het cellencomplex op Schiphol-Oost. De afbeelding komt uit de reconstructiefilm Schipholbrand van de Onderzoeksraad voor Veiligheid. (Foto: Onderzoeksraad voor Veiligheid/ANP)