‘Steeds strengere regels maken de criminalisering van het menselijk tekort relevant voor ingenieurs’

Ingenieurs raakt dat nu nog niet, omdat technische ontwerpfouten doorgaans slechts indirect fatale gevolgen hebben. Maar dat is een kwestie van tijd.

Toen de politie haar vond in de kofferbak van haar stiefvader, had het meisje een prop in haar mond, die met een verband om haar hoofd op zijn plek werd gehouden. Onderzoek wees uit dat haar moeder de prop drie dagen daarvoor had ingebracht. Ze had het kind vervolgens onder het bed geschoven en alleen gelaten. Daar in het donker was ze overleden, drie jaar oud en zwaar ondervoed. De stiefvader was op weg om het lijkje in de bossen te dumpen.

De moeder kreeg zes jaar cel en gedwongen behandeling. Daarmee was de Amerikaanse justitie nog niet tevreden. Er was een medeplichtige. De stiefvader, zou je misschien denken, maar die ging vrijuit. In plaats daarvan ging de officier van justitie achter een sociaal werker aan.

Het gezin stond al lang onder toezicht. Het meisje was zelfs uit huis geplaatst, maar weer teruggekeerd bij haar moeder. In haar laatste rapport voor ze ziek werd, zei de behandelend sociaal werker dat het nu goed ging. Het duurde maanden voor een andere sociaal werker het gezin weer bezocht. Deze stelde een plan op voor de moeder, met onder andere een gedetailleerd eetschema voor het kind. Toen was het meisje ineens dood. En was de sociaal werker schuldig aan ernstig plichtsverzuim met de dood tot gevolg.

Het verhaal van de sociaal werker is een van de voorbeelden die Sidney Dekker in zijn boek ‘Just Culture’ geeft van professionals die naar eer en geweten hun werk doen, op de een of andere manier (schijnbaar) tekort schieten en dan ineens als crimineel worden weggezet.

Dekker voert ook een verpleegster op die een krabbel van een dokter verkeerd begreep en daardoor een baby een overdosis spierverslappingsmiddel toediende. Dit soort grove fouten komt honderden keren per jaar voor, maar deze verpleegster had de pech dat de baby overleed – en zij in de beklaagdenbank belandde. In geen van beide gevallen vertelt Dekker, hoogleraar aan Griffith University in Brisbane, Australië, en piloot op de Boeing 737, hoe het afloopt. Hij laat de zaken liever open, omdat hij mensen zo dwingt zelf tot een inzicht te komen over de rechtvaardigheid ervan.



Scherpere procedures

Absolute, objectieve rechtvaardigheid bestaat niet in dit soort gevallen, betoogt Dekker. Er zijn teveel actoren in het geding. Slachtoffers willen genoegdoening. De professional handelde niet opzettelijk of vindt dat hij gezien de omstandigheden niet anders kon. Zijn werkgever heeft een dubbele positie: enerzijds staat ze mede in het beklaagdenbankje, anderzijds kan het aantrekkelijk zijn de fout toe te wijzen aan de persoon van de professional en niet aan organisatorische omstandigheden. De officier van justitie ziet het als zijn plicht een schuldige aan te wijzen voor een vermijdbare dood. De rechter moet de feiten en de billijkheid van een straf vaststellen. Politici, ten slotte, hebben de opdracht maatschappelijke gevoelens van wat rechtvaardig is, in wetten vast te leggen.

In Nederland hebben we ook een aantal gevallen van vermoorde kinderen gehad waar de jeugdzorg tekort leek te schieten, zoals het geval van het  12-jarige Maasmeisje Géssica. De schuld werd niet gelegd bij individuele sociaal werkers, maar bij een falend systeem. Er kwamen scherpere procedures, betere werkwijzen, ofwel systeemingrepen die herhaling moeten voorkomen. Nobel en noodzakelijk – maar het vergroot de kans dat een individuele jeugdzorgwerker onbedoeld of gedwongen door omstandigheden de regels overtreedt. Als er weer iets mis gaat, is de kans groter dat een individu aangewezen kan worden als degene die een fatale fout beging.



Foute berekeningen

Steeds strengere regels maken de criminalisering van het menselijk tekort relevant voor ingenieurs. Ook zij opereren immers in een omgeving waarin procedures aan belang winnen: tot in het extreme wordt vastgelegd wie wanneer welke stap gezet heeft, zeker in omgevingen met hoge veiligheidseisen, zoals de olie- en gasindustrie, de medische technologie en de vliegtuigbouw. Foutje in de sterkteberekening van een dijk, metaalmoeheid van een windturbineblad verkeerd ingeschat, uitzondering over het hoofd gezien bij het programmeren van een kerncentrale – de lijst met potentieel fatale ingenieursmissers is in een oogwenk langer te maken.

Het kan overigens geen kwaad op te merken dat bijvoorbeeld vrachtwagenchauffeurs al heel lang in dit schuitje zitten: wanneer je de hele dag op de weg zit, maak je gegarandeerd stuurfouten en als je pech hebt, rijd je dan een fietser dood. Verplegers, sociaal werkers en ingenieurs worden niet met een unieke ontwikkeling geconfronteerd. Alleen zijn de omstandigheden van hun fouten zoveel complexer dat de morele afweging ingewikkelder is.



Schuldige ingenieurs

In Nederland zijn nog geen gevallen bekend van ingenieurs die door een fout in hun beroepsuitoefening voor het hekje belandden. Maar dat is ook slechts een uiterste consequentie. Een groeiend leger van beroepsverenigingen en commissies houdt toezicht op de regels en spreekt overtreders aan.

Enkele voorbeelden uit het buitenland. John Ruffini, als civiel ingenieur in dienst van de Australische provincie Queensland, wordt momenteel vervolgd, omdat hij zijn registratie bij de beroepsvereniging niet tijdig vernieuwd had. Dat kwam aan het licht bij een onderzoek naar ernstige overstromingen. Bij gebrek aan registratie had Ruffini de maatregelen die hij nam, helemaal niet mogen nemen. Het was nota bene de beroepsvereniging zelf, die Ruffini aangaf. Drie andere ingenieurs, in dezelfde zaak aangeklaagd wegens het niet correct volgen van een handboek, zijn onlangs vrijgesproken, omdat dit handboek enigszins dubbelzinnig was.

In Nieuw-Zeeland bekende ingenieur Dick Cusiel onlangs dat hij zich verantwoordelijk voelde voor de dood van vrouw die tijdens de aardbeving in Christchurch onder een vallend stuk beton terecht kwam. Hij had als eindverantwoordelijke een tekening goedgekeurd, die achteraf een ontwerpfout bleek te bevatten, waardoor het beton niet stevig genoeg verankerd was.

Dichterbij huis werd een Brits architectenbureau onlangs veroordeeld tot de betaling van een schadevergoeding van meer dan 200 duizend euro. Ze hadden tijdens de bouw het ontwerp van een gebouw aangepast, waardoor de airconditioning op het dak belandde. Daarbij verzuimden ze echter valbescherming op het dak te ontwerpen, wat een onderhoudsmonteur fataal werd. In dit geval belandden geen individuele architecten achter de tralies – wat altijd het meest tot de verbeelding spreekt – maar het maakt wel deel uit van een trend om ontwerpers aansprakelijk te stellen.



Verzwijgen is laakbaar

De ontwikkeling om professionals (strafrechtelijk) te vervolgen voor beroepsmatige fouten raakt niet alleen de professionals zelf, maar ook hun werkgevers en de maatschappij in het geheel. Immers, wie wil er nog chirurg worden als de kans steeds groter wordt dat een fout je in het gevang doet belanden? Sidney

Dekker wijdt een groot deel van zijn boek aan deze vraag: hoe bied je mensen een veilige werkomgeving waarbinnen zij niettemin een maximale verantwoordelijkheid voelen voor hun werk?

Ten eerste is het belangrijk vast te stellen dat niet alle fouten van dezelfde orde zijn. Iets oprecht over het hoofd zien is iets anders dan onverantwoorde risico’s nemen of bewust instructies negeren (laat staan het bewijs daarvan vernietigen, waarvoor ingenieur Kurt Mix twintig jaar kan krijgen in de zaak van het geëxplodeerde olieplatform Deepwater Horizon). Maar is het rechtvaardig als je zes jaar cel krijgt omdat je je mond gehouden hebt, terwijl je tijdens een persconferentie naast een ambtenaar zat die ten onrechte beweerde dat er geen aardbeving zou komen in het dorp L’Aquila, zoals zes Italiaanse wetenschappers en ingenieurs eerder dit jaar overkwam?

Om het begin van een antwoord op dit soort dilemma’s te geven, moet een organisatie alle fouten inventariseren, openlijk bespreken en ervan leren. Daarbij is cruciaal dat fouten in eerste instantie vertrouwelijk zijn, want onderzoek wijst uit dat mensen minder geneigd zijn fouten te rapporteren, als ze het gevoel hebben daar zelf nadeel van te zullen ondervinden – tenzij ze denken dat iemand anders de fout ook opgemerkt heeft, want een poging iets te verzwijgen is sowieso laakbaar. Een rechtszaak tegen drie luchtverkeersleiders in de VS leidde weliswaar tot vrijspraak, maar ook tot een halvering van het aantal gerapporteerde incidenten en dus het vermogen van de verkeersleiding om te leren van fouten en de veiligheid te verhogen.

Maar uit zo’n voorbeeld mag je niet afleiden dat het een slecht idee is om beroepsfouten te criminaliseren, waarschuwt Dekker. Justitie heeft een punt, dat beroepsgroepen met eigen regels zich niet buiten de wet kunnen stellen. Waarom zou een onoplettende vrachtwagenchauffeur wel voor de rechter kunnen belanden en een nalatige arts of ingenieur niet? Het verweer dat sommige beroepspraktijken zo ingewikkeld zijn dat de rechter het toch niet snapt, maakt begrijpelijkerwijs weinig indruk.



Niks doen is geen optie

Hoe ingewikkeld de dilemma’s ook zijn die je boven water haalt wanneer je besluit dit thema aan te pakken, niets doen is geen optie. In een maatschappij die steeds meer roept om publieke verantwoording van menselijk falen, moet iedere organisatie zich afvragen wat haar en haar medewerkers zou kunnen overkomen. Dekker oppert een vierstappenplan.

Het begint in de eigen organisatie. Zorg voor goede opleidingen en een transparant systeem om incidenten te melden. Zie die incidenten in de eerste plaats als een mogelijkheid om te leren, en voorkom vooral dat betrokkenen direct worden gestigmatiseerd.

Haal de afhandeling van een incident bij voorkeur uit de lijnorganisatie. Zorg dat iedereen vooraf weet hoe incidenten behandeld worden en door wie. Bedenk ook dat afhandeling niet alleen de direct betrokkenen bij het incident betreft, maar dat het ook kan leiden tot bijvoorbeeld een extra opleiding voor een heel team of anderen die zich in een vergelijkbare positie bevinden.

Stap drie: bescherm data tegen de buitenwacht. Dit is noodzakelijk om in een sfeer van vertrouwen te kunnen streven naar een optimale leeromgeving van incidenten. Het bijt echter ook met publieke verantwoording.

Daarom is stap vier het tot stand brengen van een wettelijk kader. Anders gezegd: zorg dat je de interne structuur laat aansluiten bij juridische en maatschappelijke lijnen. Wanneer je bij het justitiële apparaat het vertrouwen kunt wekken dat je ernstige incidenten zelf goed onderzoekt en de consequenties neemt, is de kans kleiner dat het voor je gedaan wordt.

Nee, een eenvoudig stappenplan is dat niet, zeker in een samenleving die in flux is. De discussie heeft grote delen van de ingenieurswereld ook nog nauwelijks bereikt. Het is echter onverstandig daarmee te wachten tot de eerste rechtszaak zich plotseling aandient.



‘Just culture, balancing safety and accountability’ van Sidney Dekker verscheen onlangs in een tweede editie bij Ashgate Publishing (21,99 euro). De consequenties voor de ingenieurspraktijk zijn niet afkomstig uit het boek.

Christian Jongeneel is wetenschapsjournalist en auteur van het boek ‘Het zit in een lab en het heeft gelijk’, over de positie van de wetenschap in de moderne samenleving.